| 山行目的 | 小さい秋を探しに･･･ | | 集合場所・時間 | 土樽駅AM 6:00集合 | 行動予定
（自由記述） | 西黒尾根登山口AM 7:15、肩の小屋11:00、茂倉岳13:30、茂倉岳登山口17:00 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は 肩の小屋から天神尾根、RW を利用し下山 | | 注意箇所・注意点 | 鎖、ロープは三点支持で | | 食事 | CJ がガスストーブ持参
| | 計画書の提出先・場所 | 土樽駅、土合駅、谷川岳登山指導センターのいずれかに提出 | | その他 | 時間が押している場合はガスストーブは使わない |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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