| 山行目的 | 雪山の歩行訓練 | | 集合場所・時間 | ２２日夜自宅 | 行動予定
（自由記述） | ２２日 自宅ー御座石鉱泉 ２３日 鉱泉ー鳳凰小屋 ２４日 小屋ー地蔵岳ー御座石鉱泉ー自宅 | | 緊急時の対応・ルート | 来た所を下山 | | 食事 | ３食 行動食を２食 予備食１食 コーヒー等 | | 計画書の提出先・場所 | 御座石鉱泉のポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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テント・マット・シュラフ |
１ |
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コンロ・ガス |
１ |
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コッヘル・食器・テルモス |
１ |
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地形図・コンパス |
１ |
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アイゼン・ピッケル・ワカン |
１ |
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ストック |
１ |
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その他冬山装備 |
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