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| 集合場所・時間 | 三島駅 7時30分 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 08:50 → 09:40船原峠09:50 → 10:49伽藍山10:59 → 11:15古稀山 → 11:44達磨山12:14 → 12:55戸田峠 → 13:11金冠山13:21 → 13:32戸田峠 → 13:50高原レストハウス (下山) | | 食事 | 水（2L）、行動食、食事1食分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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