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| 行動予定 | 女神茶屋 08:00 - 09:29 2,113m三角点 - 11:03 蓼科山山頂ヒュッテ - 11:06 蓼科山 12:06 - 12:08 蓼科山山頂ヒュッテ - 13:02 2,113m三角点 - 13:53 女神茶屋
| 行動予定
（自由記述） | 10:00 蓼科山登山口 - 13:00 蓼科山 - 15:00 蓼科山登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, フリース, タイツ, ズボン, 靴下, インナー手袋, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, バラクラバ, 薄手のダウン上着, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, 双眼鏡, ココヘリ | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, コンロ一式 |
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