| 山行目的 | 黒部川流域トレース | | 集合場所・時間 | 扇沢 | 行動予定
（自由記述） | 10月9日8:00黒部湖-15:00阿曽原 (泊)
10月10日6:00阿曽原-12:00欅平 | | 食事 | 各自で二日分と予備1日分 | | 計画書の提出先・場所 | 扇沢 |
氏名 /
役割
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | テント |
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