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| 山行目的 | バックカントリースキー | | 集合場所・時間 | 現地 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 阿仁ゴンドラ山頂駅 - 10:01 石森 - 10:15 阿仁避難小屋 10:25 - 10:44 稚児平 10:54 - 11:13 森吉山 11:33 - 11:45 稚児平 - 11:58 阿仁避難小屋 - 12:11 石森 12:21 - 12:40 阿仁ゴンドラ山頂駅 - 13:30 ブナ帯登山口 | | 緊急時の対応・ルート | ゴンドラ山頂駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スキー, 長袖シャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, 携帯トイレ |
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