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| 集合場所・時間 | 09:00 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 駐車場 - 09:50 元リフト終点 - 11:20 シャクナゲ平 11:30 - 12:30 荒島岳 13:30 - 14:10 シャクナゲ平 14:20 - 15:30 元リフト終点 - 16:00 駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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