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| 山行目的 | 登山 百名山 | | 集合場所・時間 | 6:35 バスタ新宿 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 林道終点 - 11:40 タカウチ場 - 12:20 水場 - 13:20 マセナギ - 14:50 ヨナ沢の頭 - 16:20 分岐 - 16:50 駒石 - 17:25 空木岳（泊）
07:00 空木岳 - 07:30 空木平避難小屋 - 07:45 分岐 - 08:45 ヨナ沢の頭 - 09:55 マセナギ - 10:25 水場 - 10:50 タカウチ場 - 11:18 林道終点 | | 緊急時の対応・ルート | 山行中に暴風雨の場合は、各避難小屋へエスケープ | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, シェラフ |
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