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| 山行目的 | 氷ノ山 | | 集合場所・時間 | ９：００ １７日わかさ氷ノ山キャンプ場 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 ふれあいの里 - 10:15 氷ノ山越 - 10:17 氷ノ山越 10:37 - 11:32 仙谷分岐 - 11:57 氷ノ山（須賀ノ山） 12:27 - 12:47 仙谷分岐 - 13:27 氷ノ山越 13:37 - 14:27 ふれあいの里 | | 食事 | 昼：弁当 行動食
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, 傘, カメラ, ポール, 椅子 |
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