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| 山行目的 | レジャー | 行動予定
（自由記述） | ９月１７日
5:00美濃戸口
7：10行者小屋
8：30赤岳展望荘
9:40赤岳
11：40阿弥陀岳
13：00行者小屋 宿泊
９月１８日
7：00行者小屋
9：20横岳
10：40硫黄岳
12：25赤岳鉱泉
13：10行者小屋
15：50美濃戸口
| | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット |
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