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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 裏磐梯スキー場 | 行動予定
（自由記述） | 裏磐梯スキー場 第３駐車場 09:21 - 09:54 噴火口分岐 09:56 - 10:36 火口原分岐 - 11:28 櫛ヶ峰分岐 11:45 - 12:02 三合目分岐 - 12:16 黄金清水 12:22 - 12:31 弘法清水 - 13:06 磐梯山 13:20 - 13:53 弘法清水 13:59 - 14:03 黄金清水 - 14:12 三合目分岐 - 14:20 櫛ヶ峰分岐 14:21 - 14:51 イエローフォール 14:55 - 15:22 銅沼 15:23 - 15:30 裏磐梯ゲレンデトップ 15:31 - 15:34 噴火口分岐 - 15:51 裏磐梯スキー場 第３駐車場 - 15:52 ゴール地点
| | 計画書の提出先・場所 | 福島県警察署 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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