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| 集合場所・時間 | 06:00 新穂高温泉 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 新穂高温泉 - 07:00 中崎橋 - 07:10 笠新道登山口 - 07:20 わさび平小屋 - 07:40 小池新道登山口 - 08:50 秩父沢出合 - 10:20 シシウドヶ原 - 11:30 鏡平 - 12:30 弓折分岐（乗越） - 13:40 双六小屋（1泊）
05:00 双六小屋 - 05:20 2660m地点 - 06:50 2754m地点 - 07:10 三俣蓮華岳 - 07:40 2667m地点 - 08:40 黒部乗越 - 10:55 黒部五郎岳（中ノ俣岳） - 11:10 2830m地点 - 11:20 黒部五郎岳（中ノ俣岳） - 12:50 中俣乗越 - 13:30 赤木岳 - 14:10 北ノ俣岳（上ノ岳） - 14:20 2624m地点 - 15:20 2360m地点 - 15:35 太郎平小屋 - 15:55 薬師峠（1泊）
08:00 薬師峠 - 08:20 太郎平小屋 - 09:20 五光岩ベンチ - 10:20 1866m地点 - 11:30 折立 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 計画書の提出先・場所 | 新穂高温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 共同装備品 | ヘッドランプ(2), 予備電池(2), 1/25, 000地形図(1), ガイド地図, コンパス(1), 笛(1), 筆記具(1), ライター(2), ナイフ(1), 保険証, 飲料(2), ティッシュ(2), 三角巾, バンドエイド(4), タオル, 携帯電話(2), 計画書(1), 雨具(2), 防寒着(2), スパッツ(2), 手袋(2), ストック(4), ビニール袋(4), 替え衣類(2), 入浴道具, シュラフ, ザックカバー(2), 食器(2), 水筒(1), 時計(1), 日焼け止め(1), 非常食(1), テント(1), テントマット(2), ツェルト, ランタン・マントル(2), コンロ(1), ガスカートリッジ(1), コッヘル（鍋）(1), ファーストエイドキット(1), 医薬品(1), ラジオ, カメラ(1), ポリタンク |
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