| 山行目的 | 彩の国ノース試走 | | 集合場所・時間 | 越生駅 7:00 | 行動予定
（自由記述） | 越生駅〜越生梅林〜最勝寺〜城山〜竹林〜大築山（まきみち）〜猿岩峠〜馬場〜飯盛山〜ブナ峠〜丸山〜ツツジ山〜刈場峠〜正丸駅
| | 緊急時の対応・ルート | 刈場峠〜正丸駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス |
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