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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 武蔵五日市駅7*20 | 行動予定
（自由記述） | 人里 08:30 → 10:31人里峠 → 10:58浅間嶺 → 12:08天領山 → 12:25松生山 → 13:34払沢ノ峰 → 14:08又ド沢ノ峰 → 16:32笹平 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | その時に | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ、ストック、雨具、着替え, 行動食、羽毛ジャンパー、+Band+Aid等, 帽子、飲料水3本、昼、菓子、スマホ、携帯、傘、緊急用シート, 、 | | 共同装備品 | ツェルト３ |
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