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| 山行目的 | 山頂で食事会 | | 集合場所・時間 | 登山口 午前９時 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 登山口 - 12:00 正面山 | | 緊急時の対応・ルート | パーティーでの行動なので全員の安全を確保を第一義とする。危険な状況になったら行動を中止する。 | | 注意箇所・注意点 | 途中、藪漕ぎがあり滑りやすいので設置のトラロープを使い慎重に行動する。 | | 食事 | 頂上で食事予定 | | 計画書の提出先・場所 | 正面山の管轄は越後湯沢警察署 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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長袖シャツ |
1 |
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Tシャツ |
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ソフトシェル |
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ズボン |
1 |
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靴下 |
1 |
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グローブ |
1 |
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防寒着 |
1 |
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雨具 |
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日よけ帽子 |
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靴 |
1 |
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ザック |
1 |
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サブザック |
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昼ご飯 |
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行動食 |
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非常食 |
1 |
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飲料 |
1 |
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レジャーシート |
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地図（地形図） |
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コンパス |
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笛 |
1 |
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計画書 |
1 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
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GPS |
1 |
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筆記用具 |
1 |
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ガイド地図（ブック） |
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ファーストエイドキット |
1 |
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常備薬 |
1 |
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日焼け止め |
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保険証 |
1 |
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携帯 |
1 |
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時計 |
1 |
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サングラス |
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タオル |
1 |
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ツェルト |
1 |
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ストック |
1 |
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カメラ |
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