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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 05:00 345m地点 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 345m地点 - 05:30 滝本 05:40 - 07:00 日の出山 07:30 - 08:15 滝本 - 08:45 345m地点 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン | | 注意箇所・注意点 | ヘッデン | | 食事 | 持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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