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| 山行目的 | バックカントリー | 行動予定
（自由記述） | イチャンコッペ山登山口 08:00 → 08:54 三合目展望台09:04 → 09:34 イチャンコッペ山登山口 (下山) | | 食事 | 1500cc |
氏名 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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