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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 06:00 車坂峠 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 車坂峠 - 07:20 草すべり分岐 - 08:00 湯ノ平分岐 - 08:20 前掛山登山口（賽ノ河原分岐点） - 09:30 避難小屋 - 10:00 前掛山 - 10:20 避難小屋 - 11:00 前掛山登山口（賽ノ河原分岐点） - 11:15 湯ノ平分岐 - 12:15 草すべり分岐 - 13:15 車坂峠 | | 緊急時の対応・ルート | 草すべりの状況次第で蛇骨〜鋸経由で賽の河原
体力・時間次第で引き返し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, サブザック, アイゼン, ピッケル, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, ポール, ヘルメット |
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