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| 集合場所・時間 | 自家用車 | 行動予定
（自由記述） | 赤井川登山口 11:35 - 12:23 馬ノ背 - 12:52 駒ヶ岳 14:14 - 14:38 馬ノ背 14:39 - 15:16 赤井川登山口
| | 注意箇所・注意点 | 赤井川登山口から馬の背までは 火山灰と軽石のザレ場 | | その他 | 駒ヶ峯温泉 ちゃっぷ林館 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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