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| 集合場所・時間 | 7:00大阪駅 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 10:00 → 11:45 ポイント (下山) | | 食事 | 保温ボトル、軽食（凍りにくいもの） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン（6本爪以上）, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ヘッドランプ, 予備電池, 常備薬, 保険証, 携帯, サングラス, ストック |
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