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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 白馬コルチナ第５リフト１０時 | 行動予定
（自由記述） | 坂平１０時 ー 南小谷駅１２時 | | 緊急時の対応・ルート | 視界不良の場合中止 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警察本部地域部地域課 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, 靴下, グローブ, 防寒着, バラクラバ, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, GPS, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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