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| 山行目的 | 雪山ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 女神茶屋 09:00 → 10:292,113m三角点10:39 → 12:13蓼科山山頂ヒュッテ12:23 → 12:26蓼科山12:56 → 12:58蓼科山山頂ヒュッテ → 13:522,113m三角点14:02 → 14:53女神茶屋 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候で往路を返す | | 注意箇所・注意点 | 森林限界上:低温、暴風、降雪、岩 | | 食事 | 朝食:パン 昼食:カップ麺 行動食・非常食:カロリーメイト、他 飲料:白湯1.2L |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, タイツ, 靴下, グローブ, ソフトシェル, ハードシェル, フリース帽子, バラクラバ, 靴, アイゼン, サングラス, ゴーグル, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ピッケル, カメラ |
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