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| 集合場所・時間 | 7:30頃発古峯神社行きバス | 行動予定
（自由記述） | 古峯神社→三枚石→地蔵岳→氷室山→熊鷹山→根本山→梅田湖 | | 緊急時の対応・ルート | 地蔵岳から足尾方面
椀名上から沢入方面
| | 注意箇所・注意点 | 不明瞭な道、熊に注意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | パーゴワークス ラッシュ12L, フォックスティル改105cm, 地図, モバイルバッテリー3000ml, ピンチキット(絆創膏・レスキューシート・ ポイズンリムーバー・ 痛み止め・ 非常食・テーピング), バーグハウス ハイパー100JKT(黒), モンベル ピークシェルパンツ, モンベル ジオラインレッグウォーマー, パタゴニア キャプ4ジップネック, AQ UVメッシュフィンガーレスグローブ, AQ ライトシェルWPグローブ, モントレイル カルドラド, ソース ハイドレーション, c3fit インスピレーションレッグ, パタゴニア ダックビルキャップ, パーゴワークス トレイルバンクSキューベン, スマホ, 着替えウールTシャツ, 手ぬぐい, サングラス, ウォークマン, 熊鈴(小), 除菌消臭剤, 目薬, トレペ×ミゾー モグ, 行動食, 水150ml×行動時間, 行動食100kcal×時間, ペツル ティカR |
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