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| 山行目的 | 雪山トレッキング | | 集合場所・時間 | 国道142号（旧道）ビーナスライン入口付近の道路脇スペース駐車 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 スタート地点 - 08:40 農の駅 - 09:05 旧和田峠（中山道古峠） - 09:18 和田山南峰 - 09:25 旧和田峠（中山道古峠） - 10:04 和田山 - 11:06 三峰山 - 14:36 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | 状況に応じて周回ではなく三峰山から折り返しピストン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調味料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, ポール, マット, スノーシュー | | 共同装備品 | ツェルト |
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