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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 四時半 タモ宅に集合 | 行動予定
（自由記述） | 林道二分線分岐 07:00 → 07:14 長峰 → 07:45 保久礼駐車場 → 07:52 保久礼小屋 → 09:04 キビタキ避難小屋（荒廃） → 11:08 大岳 → 12:17 キビタキ避難小屋（荒廃） → 12:57 保久礼小屋 → 13:06 保久礼駐車場 → 13:31 長峰 → 14:01 林道二分線分岐 (下山) | | 食事 | 行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, スマホ, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, コンタクト, 日焼け止め, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, ビンディング, スキー板, シール, 魔法瓶, 行動食 | | 共同装備品 | ツエルト |
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