| 山行目的 | 下の廊下の歩行、温泉 | 行動予定
（自由記述） | 10月1日 23：15新宿（バス）
10月2日 5：32扇沢7：30（トロリーバス）7：46黒部ダム8：15−9：15内藤助谷出合−11：00黒部別山谷出合−12：50十字峡−15：10仙人谷ダム−16：20阿曽原温泉小屋（テント泊）
12月3日 5：30阿曽原温泉小屋−10：00欅平11：04（トロッコ電車）12：02宇奈月 | | 緊急時の対応・ルート | 戻る | | 食事 | 食事 1日目朝・夜、2日目朝（2食）
行動食 1日目昼 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト：黒部ダム |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | テント装備一式, 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, カメラ |
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