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| 山行目的 | キャンプ泊とキノコとヤマボウシの実の収穫 | | 集合場所・時間 | 10:30久多漁協 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 スタート地点 - 15:08 ポイント（1泊）
07:00 ポイント - 15:20 ポイント | | 食事 | ４食と非常食２食分を持参。 | | 計画書の提出先・場所 | （久多派出所/山行計画提出） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 帽子, ブーツ, ザック, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, スマホ, 時計, サングラス, ナイフ, カメラ, バーナーヘッド, ボンベ |
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