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| 山行目的 | BC | | 集合場所・時間 | あかんだな駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 スタート
11:30 十石山山頂
15:00 下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ビーコン, ショベル, プローブ, オーバーグローブ, 予備手袋（テムレス）, 予備ゴーグル, ヘッドランプ, ツェルト, 予備電池, ファーストエイドキット, ダウンジャケット, ロープ, ストーブ, アイゼン, ピッケル, クトー |
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