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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 12:00 折立 - 13:24 1866m地点 - 14:27 五光岩ベンチ - 15:30 太郎平小屋 - 15:44 薬師峠 - 16:12 2476m地点 - 17:01 薬師岳山荘 - 17:43 薬師岳 - 18:11 薬師岳山荘（泊）
06:00 薬師岳山荘 - 06:35 2476m地点 - 06:56 薬師峠 - 07:10 太郎平小屋 - 07:24 2360m地点 - 08:20 2624m地点 - 08:30 北ノ俣岳（上ノ岳） - 08:51 赤木岳 - 09:12 中俣乗越 - 10:29 黒部五郎岳（中ノ俣岳） - 10:40 2830m地点 - 10:47 黒部五郎岳（中ノ俣岳） - 11:50 中俣乗越 - 12:18 赤木岳 - 12:46 北ノ俣岳（上ノ岳） - 12:53 2624m地点 - 13:35 2360m地点 - 13:45 太郎平小屋 - 14:27 五光岩ベンチ - 15:09 1866m地点 - 15:58 折立 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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