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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | JR錦糸町 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 黒檜山登山口 - 09:42 黒檜山 - 10:28 駒ケ岳 - 11:10 大洞 - 11:31 黒檜山登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は登山中止もしくは山頂ピストン | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 共同装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計 |
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