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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 林道西山線起点 06:30 → 06:32真禅寺登山口 → 07:07鳩吹山 → 07:31北廻りルート分岐 → 08:09西山08:19 → 11:49寂光院12:19 → 12:45継鹿尾山 → 13:21東海自然歩道分岐 → 13:43建速神社 → 13:49石原東バス停 → 13:56真禅寺登山口 → 13:58林道西山線起点 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時は一番近い車道に降りる |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, レインウエア上下, 晴雨兼用傘, ビーニー, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料水（温かいお茶&スポドリ）, レジャーシート, 笛, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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