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| 山行目的 | テント泊 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 鴨沢 - 07:30 小袖乗越 07:40 - 09:25 堂所 09:45 - 10:35 1508m地点 10:45 - 11:38 七ッ石山 11:48 - 11:58 ブナ坂（ブナダワ） 12:08 - 12:48 五十人平 13:48 - 14:13 小雲取山 - 14:43 雲取山 14:53 - 15:13 小雲取山 - 15:28 五十人平（泊）
06:00 五十人平 - 06:20 ブナ坂（ブナダワ） - 06:40 七ッ石山 06:50 - 07:22 1508m地点 - 07:47 堂所 07:57 - 09:17 小袖乗越 09:27 - 09:47 鴨沢 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は中止 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ヘッドランプ, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, テントマット, シェラフ, 歯ブラシ | | 共同装備品 | 調理用食材, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 筆記用具, ファーストエイドキット, テント |
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