| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 10：30日影-12：00景信山-14：30城山-16：00高尾山-17：00高尾山口 | | 緊急時の対応・ルート | 最短ルートでバス停に向けて下山 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, マット, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, シート, 飲料, ティッシュ, 非常食, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 着替え, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, ビデオカメラ |
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