| 山行目的 | トレッキング | | 集合場所・時間 | 横浜市港北区大曽根 | 行動予定
（自由記述） | 谷川岳ロープウェイ
→天神峠
→トマム耳
→オキノ耳
→トマム耳
→天神峠
→谷川岳ロープウェイ | | 食事 | 持参
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ |
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