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| 山行目的 | ハイキング・山登り | | 集合場所・時間 | 埼玉県内 | 行動予定
（自由記述） | 13:00 山頂駅 - 14:00 北横岳ヒュッテ 14:20 - 14:30 北横岳 - 14:40 北横岳ヒュッテ（1泊）
08:00 北横岳ヒュッテ - 08:10 北横岳 08:20 - 08:30 北横岳ヒュッテ - 10:30 雨池峠 10:40 - 11:20 縞枯山 11:50 - 12:05 2311m地点 - 12:25 五辻 - 13:05 山頂駅 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は引き返し下山。各所山小屋、ヒュッテへの退避・休憩など。 | | 注意箇所・注意点 | あまり危険個所はなく、比較的難度は高くないが、滑落、転倒、けがなどに注意し万全の山行を心がけること。強風、悪天候の場合中止・延期も考慮。 | | 食事 | ・カロリーメイト（2箱）
・ホットコーヒー（適宜）
・ウィスキーポケット瓶（2本） | | 計画書の提出先・場所 | ・自宅に１通
・オンライン申請（コンパス） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, サブザック, 輪カンジキ, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 装備備考 | 山行中は行動食・非常食のみとして、ストーブやコッヘルなどの調理器具は持参しない計画とする。 |
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