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| 山行目的 | 南アルプスの展望 | | 集合場所・時間 | 自宅6：00
| 行動予定
（自由記述） | しらびそ峠 09:00 - 前尾高山 10：00 - 尾高山 11:00 - 前尾高山 - 11:35 しらびそ峠13：20 - 御池山 14:15 - しらびそ峠15:30 -温泉-自宅19：30
| | 緊急時の対応・ルート | 無、引き返す | | 注意箇所・注意点 | 日の入りが早いので行動時間に注意 | | 食事 | 各自行動食２食+予備食１食 | | 計画書の提出先・場所 | しらびそ峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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