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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 場所：ニッポンレンタカー池袋メトロポリタン前営業所
時間：６時00分 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 天神平 - 09:40 1377m地点 - 09:45 1403m地点 - 10:15 熊穴沢避難小屋 10:35 - 11:20 天狗の留まり場 - 12:05 谷川岳 - 12:15 オキノ耳 - 12:25 谷川岳 - 13:00 天狗の留まり場 - 13:30 熊穴沢避難小屋 - 13:55 1403m地点 - 14:00 1377m地点 - 14:10 天神平 | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルートなし。緊急時は即時ピストン。 | | 注意箇所・注意点 | ルート上、水場なし。 | | 食事 | 昼食・行動食は各自持参。 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスから提出 | | その他 | レンタカー返却はなるべく当日22:30まで。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, カメラ | | 共同装備品 | なし |
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