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| 山行目的 | トレッキング | | 集合場所・時間 | 08:15 名郷 | 行動予定
（自由記述） | 08:15 名郷 - 08:35 蕨入林道終点 - 10:25 展望台 10:55 - 11:25 藤棚山 11:55 - 12:25 大ヨケノ頭 12:35 - 13:00 中登坂 - 13:30 金比羅神社奥ノ院 13:40 - 14:30 さわらびの湯バス停 - 14:34 さわらびの湯 | | 緊急時の対応・ルート | 特になし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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