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| 集合場所・時間 | 05:00 美濃戸口 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 美濃戸口 - 06:00 美濃戸山荘 - 06:48 堰提広場 - 07:58 赤岳鉱泉 08:08 - 09:58 2649m地点 - 10:18 硫黄岳 - 10:38 硫黄岳山荘 10:48 - 11:38 奥ノ院 - 11:48 三叉峰 - 12:23 地蔵の頭 - 12:28 赤岳天望荘（1泊）
06:00 赤岳天望荘 - 06:40 赤岳 - 07:10 2734m地点 - 07:50 2408m地点 - 08:00 行者小屋 - 09:40 美濃戸山荘 - 10:30 美濃戸口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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