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| 山行目的 | 深南部での宿泊登山と読図訓練 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 駐車スペース - 08:44 京丸山登山口 - 10:01 京丸集落跡分岐 - 12:34 京丸山 - 15:34 高塚山 - 16:14 高塚山分岐 - 16:43 五樽 - 17:41 蕎麦粒山 - 18:13 山犬段 休憩舎（1泊）
08:00 山犬段 休憩舎 - 08:54 蕎麦粒山 - 09:33 五樽 - 10:19 高塚山分岐 - 12:19 竜馬ヶ岳 - 15:19 京丸山登山口 - 16:07 駐車スペース | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 食事 | 25日朝：自宅、昼：行動食、夜：炊飯調理
26日朝：炊飯調理、昼：行動食、夜：炊飯調理予備1食分
予備行動食1日分 | | 計画書の提出先・場所 | 静岡県警、および天竜森林局（入林届） | | その他 | 4アマ無線局： |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 着替え, ザック, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, コンロ, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, テントマット, シェラフ, ヘルメット, 携帯トイレ | | 共同装備品 | 無線機 |
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