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| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 3月11日早朝 東京 | 行動予定
（自由記述） | 水場／高波吾策像 05:50 -> 06:25 茂倉谷渡渉点 -> 11:10 1400mの小岩峰 -> 12:15 1570mの藪壁 14:10 -> 15:10 1780mの幕営地 (泊)
1780mの幕営地 06:10 -> 07:15 茂倉岳 07:45 -> 11:00 土樽PA | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 食事 | 二食 4人分 | | その他 | 「頂山の会」という山岳会（東京都山岳連盟）のメンバーです。
山岳会にも計画書提出済みです。 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | アイゼン, ワカン, ピッケル, 防寒具, ハードシェル, シュラフ, グローブ（予備含め2セット）, 登攀具, ヘッドランプ, ツェルト, スコップ, ビーコン, プローブ | | 共同装備品 | テント, スノーバー, 30メートルダブルロープ, ガス2個, ストーブ2個 |
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