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| 山行目的 | 百名山ピークハント | | 集合場所・時間 | グランデコスキーリゾート
08:00 ゴンドラ山頂駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 ゴンドラ山頂駅 - 09:45 西大巓 - 10:20 西吾妻小屋 - 10:30 西吾妻山 - 10:40 西吾妻小屋 - 11:20 西大巓 - 12:35 ゴンドラ山頂駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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