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| 山行目的 | 浅間山 | | 集合場所・時間 | 07:00 車坂峠 | 行動予定
（自由記述） | 07:20 車坂峠 - 09:00 トーミの頭 09:10 - 09:30 黒斑山 - 10:00 2345m地点 10:20 - 10:50 黒斑山 11:00 - 11:15 トーミの頭 - 12:35 車坂峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, サングラス, ツェルト, ストック, カメラ |
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