| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 7月25日午後6時札幌発 ⇒午後9時 十勝岳温泉駐車場 車中泊
7月26日午前4時起床 午前5時十勝岳温泉駐車場 出発⇒ 4時間 富良野岳 （⇒上富良野岳）下山３〜４時間 ⇒（午後3時予定）十勝岳温泉駐車場下山 ⇒富良野へ車で移動（宿泊）
7月27日9時ホテル出発し阿寒湖へ 車で5時間 ⇒阿寒湖（宿泊）
7月28日午前8時ホテル発 雌阿寒岳登山 ⇒ ３〜４時間 雌阿寒岳 ⇒３〜４時間 ⇒（予定午後3時）下山 ⇒車にて帰札（5時間） | | 緊急時の対応・ルート | 途中下山、雨天時車移動 | | 食事 | 行動食、昼食（２回分） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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