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| 山行目的 | 山滑走 | | 集合場所・時間 | 午前6時大長谷温泉駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 0610 大長谷温泉
0930 小白木峰
1100 白木峰
1200 大長谷温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ツェルト(1), 行動食(1), フリース(1), 飲み物, GPS(1), 地図(1), コンパス(1), レスキューシート(1) ビーコン |
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