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| 山行目的 | 雪山講習 | | 集合場所・時間 | 車 | 行動予定
（自由記述） | 女神茶屋 09:00 → 10:292,113m三角点10:49 → 12:23蓼科山山頂ヒュッテ → 12:26蓼科山13:26 → 13:28蓼科山山頂ヒュッテ → 14:222,113m三角点14:42 → 15:33女神茶屋 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 体調・天候により、森林限界2,300m地点で登山口に下山 | | 食事 | 飲料水、行動食、予備食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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