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| 集合場所・時間 | 三条ファミマ | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 08:00 → 11:26 ポイント (1泊)
ポイント 08:00 → 10:11 ポイント (下山) | | その他 | 屋根だけタープのイグルーで寝ます |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, バラクラバ, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, スキー板, シール | | 共同装備品 | ツェルト |
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