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| 山行目的 | 日本百名山踏破 | 行動予定
（自由記述） | 林道終点 06:00 → 06:44タカウチ場 → 08:31マセナギ08:41 → 10:11ヨナ沢ノ頭 → 11:23駒石 → 11:55空木駒峰ヒュッテ → 12:09空木岳12:29 → 12:36空木駒峰ヒュッテ → 12:57駒石 → 13:40ヨナ沢ノ頭 → 14:39マセナギ14:49 → 15:52タカウチ場 → 16:24林道終点 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, 携帯電話, 携帯電話バッテリー |
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