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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 自宅を14日夜出発、土合駅付近で車内で仮眠予定 | 行動予定
（自由記述） | 05:15 土合駅 - 05:33 谷川岳ロープウェイ - 05:42 800m地点 - 08:06 ラクダのコル 08:26 - 09:38 谷川岳 09:58 - 10:07 オキノ耳 - 10:52 一ノ倉岳 11:12 - 11:30 茂倉岳 12:00 - 12:49 矢場ノ頭 12:59 - 14:29 659m地点 - 14:52 土樽駅 | | 緊急時の対応・ルート | 天神尾根から天神平、ロープウェーにて下山 | | 注意箇所・注意点 | なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, カメラ | | 共同装備品 | ファーストエイドキット |
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