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| 集合場所・時間 | 10:10 天神平 | 行動予定
（自由記述） | 10:10 天神平 - 10:20 1377m地点 - 10:25 1403m地点 - 10:55 熊穴沢避難小屋 - 11:40 天狗の留まり場 - 12:25 谷川岳 - 12:35 オキノ耳 - 13:25 一ノ倉岳 - 13:45 茂倉岳（1泊）
07:00 茂倉岳 - 08:40 武能岳 - 09:20 蓬峠 - 10:15 白樺避難小屋 - 11:45 ＪＲ巡視小屋 - 12:50 土合駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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